Formulaire d'adhésionNature de la demande Nouvelle inscription Mise à jour d'une inscription existante Renseignements sur les lieux et coordonnées de la personne nécessitant des secours adaptésAdresse Exemple ; 140, rue Principale Saint-Louis-de-Gonzague QC J0S 1T0Numéro de téléphone Exemple : Cellulaire ou résidentielCourriel Exemple : info@sldg.ca Localisation de la chambre à coucher de la personne nécessitant des secours adaptés Renseignements sur la personne nécessitant des secours adaptésNom et prénom Exemple : Tremblay, PierreDate de naissance Exemple : Jour/Mois/AnnéeGenre Exemple : Femme, homme, autre (spécifiez)Poids Spécifier en livres ou en kilogrammesTaille Spécifier en pieds ou en mètresDescription du besoin particulier ou du type de handicapExemple : Moteur, visuel, auditif, intellectuel, autisme, etc.Description de l'appareillage ou de l'équipement utilisé par la personne nécessitant des secours adaptésExemple : Chien guide (merci d'indiquer le nom du chien), fauteuil roulant, canne, appareil auditif, prothèse bonbonne d'oxygène, etc.Coordonnées des personnes à joindre en cas de recours au secours adaptéNom et prénom d'une personne-ressource Exemple : Tremblay, PierreLien avec cette personne Exemple : Mère, père, fille, fils, amie, ami, etc.Adresse Exemple ; 140, rue Principale Saint-Louis-de-Gonzague QC J0S 1T0Numéro de téléphone Exemple: Cellulaire, résidentiel ou travailCourriel Exemple : info@sldg.ca Autres renseignements pertinentsVeuillez ajouter un complément d'information ici, si requisConsentement(Nécessaire) J'accepte En vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (LPRPDE), la municipalité de Saint-Louis-de-Gonzague se voit dans l’obligation de mettre en place un processus de consentement concernant l’utilisation des renseignements personnels qui lui sont transmis. En remplissant ce formulaire d’adhésion, je consens d’une façon libre et éclairée à ce que les renseignements personnels que j’ai communiqués à la municipalité de Saint-Louis-de-Gonzague soient utilisés pour fins d’adhésion au programme de secours adaptés. Notez que ces information seront transmises à la centrale des communication Les renseignements personnels recueillis seront archivés et conservés selon le calendrier de conservation en vigueur, à moins que j’en demande par écrit, la destruction.